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HBV DNA及乙肝標志物檢測乙肝產(chǎn)婦臍血和乳汁的應用分析

乙型肝炎（HB）是一種嚴重危害人類健康的性疾病，而我國是高度地方性流行區(qū)，乙肝病毒（Hepatitis B Virus，HBV）攜帶者高達10-15%，每年有百萬的乙肝表面抗原攜帶者分娩，HBV的圍產(chǎn)期傳播是重要的傳播途徑[1]，鑒于母乳喂養(yǎng)的*性，且近年來世界衛(wèi)生組織大力提倡開展母乳喂養(yǎng).因而，乙肝血清學標志陽性的母親能否哺乳，其宮內(nèi)感染率又是如何值得探討.我們自2002-06開始對乙肝表面抗原陽性的產(chǎn)婦配對檢測母血清、臍血、乳汁的乙肝六項及乙肝病毒核糖核酸（HBV DNA）進行了檢測，現(xiàn)報告如下.

1 材料和方法
1.1 材料 51例乙肝產(chǎn)婦均是2002-06/2004-12江西醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科住院患者，年齡為18-37歲，平均年齡25±2.4歲.無菌采集產(chǎn)婦血清、臍血，同時注意避免產(chǎn)婦血液的污染，收集產(chǎn)后2-4 d內(nèi)的初乳.健康產(chǎn)婦對照40例，年齡19-36歲，平均年齡26±1.8歲.
1.2 方法
1.2.1 采用中山醫(yī)科大學中山生物公司生產(chǎn)的乙肝五項試劑及阿爾法公司生產(chǎn)的Pre-S1檢測試劑盒，采用ELISA法并嚴格按試劑說明書要求操作.
1.2.2 HBV DNA定量檢測 試劑盒由中山醫(yī)科大學達安基因診斷中心提供，引物序列為:P1:5‘ATCCTGCTGCTAT GCCTCATCTT3’（23 bp），P2:5‘ACAGTGGGGGAAA GCCCTACGAA3’（23 bp）:熒光探針序列為:5’TGGCTAGT TTACTAGTGCCATTTG3’（25 bp）.HBV DNA的標準由中山醫(yī)科大學達安基因診斷中心提供.嚴格按試劑盒說明書要求操作，HBV DNA定量使用美國ABI公司PE5700自動熒光PCR儀.

2 結果
2.1 乙肝六項檢測結果51例乙肝產(chǎn)婦血清HBV（＋）者51例，母乳為31例，臍血32例.與對照組相比均有非常顯著差異（P<0.01），對照組無1例HBV陽性.
2.2 各項乙肝指標檢測結果51例母血清、臍血和乳汁中，HBsAgzui高，HBeAbzui低（表1）.

表1 母血清HBV指標與臍血和乳汁中的HBV指標比較

HBV 血清 臍血 乳汁
n % n % n %
HBsAg 51 100 32 62.7 31 6 0.8
HBsAb 0 0 0 0.0 0 0.0
HBeAg 34 66.7 27 79.4 28 82.3
HBeAb 11 21.6 5 45.4 4 36.4
HBcAb 46 90.2 27 58.7 25 54.3
Pre-S1 31 60.8 17 54.8 18 58.1

2.3 母血清中各種乙肝模型與配對臍血和母乳的HBV DNA定量結果比較，其中HBsAg、HBeAg、HBcAb、Pre-S1模型zui高，HBsAg、HBcAb模型zui低（表2）.

表2 各種乙肝模型HBV DNA檢測臍血、母乳的結果比較

HBV n HBV DNA
臍血 % 母乳 %
HBsAg 2 1 50.0 1 50.0
HBsAg、HBeAg、HBcAb 10 7 70.0 6 60.0
HBsAg HBeAb、HBcAb 4 2 50.0 1 25.0
HBsAg、HBeAg 3 2 66.7 2 66.7
HBsAg、HBcAb 1 0 0.0 0 0.0
HBsAg、HBeAg、HBcAb、Pre-S1 21 16 76.2 17 81.0
HBsAg、HBeAb、HBcAb、Pre-S1 7 3 42.9 3 42.9
HBsAg、HBcAb、Pre-S1 3 1 33.3 1 33.3
合計 51 32 62.7 31 60.8

3 討論
乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒感染引起的，新生兒乙型肝炎病毒感染的發(fā)生率由很多因素決定，主要是母嬰傳播.產(chǎn)婦病毒攜帶者傳播給胎兒的途徑有三種可能:（1）經(jīng)胎盤傳播;（2）分娩時由母血傳播或胎兒吞咽病毒污染的羊水而受感染;（3）產(chǎn)后與產(chǎn)母生活上的密切接觸，如通過唾液、乳汁、汗液、大小便等.我國每年約有150萬乙肝病毒攜帶者分娩，約有近100萬新生嬰兒被感染.嬰幼兒至青年期病毒常處于免疫耐受的高復制期，血清病毒長期穩(wěn)定在一個較高水平，國外一些學者認為許多慢性HBV感染缺乏自發(fā)性病毒清除，故可以是終生感染[2].我國的慢性HBV攜帶主要是由于嬰幼兒期感染建立的免疫耐受性.孕婦體內(nèi)乙肝病毒的感染狀態(tài)直接決定了母嬰垂直傳播的發(fā)生率[3].由于新生兒接種乙肝疫苗可有效阻斷HBV的產(chǎn)前和產(chǎn)后傳播.但對宮內(nèi)傳播的作用較少，宮內(nèi)傳播的相關因素及其防御的指標已成為臨床監(jiān)測的重要依據(jù).
乙肝病毒可通過胎盤屏障引起胎兒宮內(nèi)感染.臍血HBV抗原標志物陽性則表示可能HBV宮內(nèi)感染[4].HBV的胎盤傳播是非常活躍的.Sharma et al[5]報道HBV的胎盤傳播率隨產(chǎn)婦HBV的復制活躍程度不同而不同，產(chǎn)婦單純HBsAg陽性其嬰兒受感染率較低，約為50-60%，如合并有HBeAg陽性或HBcAb陽性則胎盤傳播率顯著上升，可達88-90%.本研究結果表明，在51例HBsAg陽性產(chǎn)婦的新生兒臍血中HBsAg的檢出率為62.7%，HBeAg的檢出率為79.4%，HBeAb的檢出率為45.4%，HBcAb的檢出率為58.7%，Pre-S1的檢出率為54.8%，與配對母血比較無顯著性差異.51例乙肝產(chǎn)婦有32例臍血HBV DNA陽性檢出率為62.7%;說明產(chǎn)婦HBV標志物陽性與臍血中的HBV標志物以及HBV DNA的檢出率呈高度的一致性，而對照組無1例感染，說明HBV DNA陽性產(chǎn)婦宮內(nèi)感染機率明顯增高，感染性增強.HBV感染的產(chǎn)婦，其胎兒先天異常或產(chǎn)死的危險性顯著增加，妊娠可加劇產(chǎn)婦肝炎的發(fā)展.如產(chǎn)婦血HBV DNA反復多次檢測為陽性且肝功能亦有明顯改變者，應酌情建議終止妊娠.
乙肝病毒攜帶者母乳傳播問題一直是醫(yī)務人員比較關注的重點問題之一.關于乙肝病毒標志物陽性及HBV DNA陽性產(chǎn)婦能否進行母乳喂養(yǎng)，上是一個有爭議的問題.本研究表明51例乙肝產(chǎn)婦，在乳汁中六種標志物的檢出率分別為HBsAg的檢出率為60.8%，HBeAg的檢出率為82.3%，HBeAb的檢出率為36.4%，HBcAb的檢出率為54.3%，Pre-S1的檢出率為58.1%.其乳汁中HBV DNA陽性檢出率為60.8%，說明其傳染性強，不宜作母乳喂養(yǎng).Gupta et al[6]報道嬰兒在出生頭1 a內(nèi)HBV感染的比率與其HBV復制的活躍程度成正比關系.如母親僅HBsAg陽性則嬰兒感染率為17%，如為HBeAb陽性，嬰兒感染率為9%，如為HBeAg陽性則1 a后嬰兒約有73%受感染.雖然純母乳喂養(yǎng)是目前被視為嬰兒的的天然食品，應大力提倡純母乳喂養(yǎng).而產(chǎn)婦明顯存在HBV感染，無論何種血清學模型，乳汁是否安全，需檢測乳汁中的HBV DNA，已證實能通過喂哺途徑傳播給嬰兒時，為了兒童健康，對于HBV復制活躍的母親應及時阻止這種傳播途徑，終止母乳喂養(yǎng)而改為人工喂養(yǎng).
近年來，HBV Pre-S1蛋白的研究較多，備受人們的重視，認為HBV Pre-S1蛋白與HBV DNA，HBeAg，肝臟損害機制等都有極其密切的關系.HBV病毒基因組負鏈含有4個主要開放讀碼框架，分別命名為S、C、P、X基因區(qū)，HBV Pre-S1蛋白屬S基因區(qū)的一部分，位于病毒顆粒表面具有高度免疫原性[7].Neurath et al[8]認為HBV Pre-S1蛋白和HBV復制密切相關，可作為HBV復制和活動性的指標.本研究中51例乙肝產(chǎn)婦臍血和母乳中Pre-S1的檢出率分別為54.8%和58.1%與陰性組比較有非常顯著性差異（P<0.01），同時，我們也可發(fā)現(xiàn)在“大三陽”與HBsAg、HBeAg、HBcAb、Pre-S1兩種模型中臍血和母乳HBV DNA的陽性率明顯高于其他模式.乙肝孕婦中存在HBeAg、Pre-S1是病毒復制的指標，HBV DNA從基因定量水平進一步證實了HBeAg、Pre-S1二種標志物是反映乙肝病毒復制的良好指標.HBV Pre-S1蛋白作為HBV復制和傳染的一項敏感指標，產(chǎn)婦HBV Pre-S1蛋白陽性，特別是孕晚期陽性，容易通過圍產(chǎn)期傳播給嬰兒，值得引起重視.
總之，產(chǎn)婦HBV攜帶狀態(tài)與母嬰傳播的關系密切.用乙肝六項血清學指標聯(lián)合HBV DNA的定量法對臍血與母乳的檢出，可以直接反映產(chǎn)婦傳染性的強弱，進而監(jiān)測HBsAg陽性產(chǎn)婦的胎兒發(fā)生宮內(nèi)感染危險性的高低，同時也對指導母乳喂養(yǎng)提供了可靠依據(jù).因此，對乙肝血清學指標（HBeAg、Pre-S1）陽性，HBV DNA含量高的產(chǎn)婦應積極采取措施，可以降低母嬰的感染率